ササコ歯科ではインターネット経由で初診の受付を行っております。

下のフォームにご記入のうえ、送信ボタンをお押しください。
もちろん、お電話でもご予約いただけます。

以下の項目に英数字、記号は半角、その他は全角でご記入ください。
印のあるものは必須項目です。

*ふりがな


*お名前


*性別
男性/女性

*生年月日
西暦



*メールアドレス


*電話番号


*ご住所


*希望日時
ご希望の診療日時を第3希望までお選びください。
第1希望



第2希望



第3希望



希望日は1日以上のゆとりをもってお選びください。
お選びいただいた時間帯の他にご希望があれば、備考欄にご記入ください。

その他・備考


上記内容に間違いがなければ、送信ボタンをお押しください。
ご希望の日時を当院で確認したのち、Eメールにてご連絡差し上げます。

 
患者様にご入力頂きました、お名前、ご住所、電話番号、メールアドレス等の個人情報や、診療内容などの記録は、当院診療または、当院に関するお知らせのみに利用致します。
また、患者様の個人情報は当院のみが取り扱い、その他の第三者には一切提供いたしません。
尚、患者様ご自身の個人情報に関する照会や訂正、削除等につきましては、下記までご連絡ください。

info@sasako.com
▲ページトップへ