オンライン予約はこちら 初診の予約が簡単に行えます。

Contents
ササコ歯科の考え方
当院の特徴
院内紹介
診療内容
Q&A
リンク
お問い合せ
初診オンライン予約

ササコ歯科ではインターネット経由で初診の受付を行っております。

下のフォームにご記入のうえ、送信ボタンをお押しください。
もちろん、お電話でもご予約いただけます。

ご希望の日時を当院で確認した後、お電話にてご連絡差し上げます。
お電話以外の連絡方法を希望される場合は備考の欄に連絡方法をお書きください

以下の項目に英数字、記号は半角、その他は全角でご記入ください。
印のあるものは必須項目です。

*ふりがな 
*お名前 
*性別 男性/女性
*生年月日  西暦日 / 満
*メールアドレス 
*電話番号 
*ご住所 
*希望日時 ご希望の診療日時を第3希望までお選びください。
第1希望
第2希望
第3希望
希望日は1日以上のゆとりをもってお選びください。
お選びいただいた時間帯の他にご希望があれば、備考欄にご記入ください。
その他・備考 
上記内容に間違いがなければ、送信ボタンをお押しください。
ご希望の日時を当院で確認したのち、お電話にてご連絡差し上げます。
 

患者様にご入力頂きました、お名前、ご住所、電話番号、メールアドレス等の個人情報や、診療内容などの記録は、当院診療または、当院に関するお知らせのみに利用致します。
また、患者様の個人情報は当院のみが取り扱い、その他の第三者には一切提供いたしません。
尚、患者様ご自身の個人情報に関する照会や訂正、削除等につきましては、下記までご連絡ください。

info@sasako.com
ページトップへ